【基本案情】

产妇刘某于2013年10月17日因“停经40+2周，不规律腹痛1天”入住被告A医院。初步诊断：孕2产1孕40+2周头位产兆；贫血（轻度）；尿蛋白原因待查。入院后于2013年10月20日10：00临产，14：38自娩一足月活女婴。产后密切观察阴道流血及子宫复旧情况，给予预防感染、对症治疗，于2013年10月24日11：00出院。2013年11月27日因“产后38天，阴道出血增多2周”入住被告B医院，入院后行相关检查及治疗，于2013年12月2日出院，出院诊断：系统性红斑狼疮；狼疮肾炎？急性肾功能衰竭；免疫性血小板减少；心功能不全；低蛋白血症；自然产后；贫血，中度。2013年12月2日再次入住被告B医院治疗，2014年3月10日患者病情加重，经抢救无效死亡。由此引发医疗纠纷，患者家属将二被告诉至法院。

【审理过程】

诉讼过程中，经原告申请法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：

关于被告A医院与患方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：（1）关于尿蛋白异常的告知问题：审查法院送检病历材料，患者2次（孕29周和33周）孕期产前检查均示尿蛋白（++），产科住院期间查24小时尿蛋白4．25g↑。当时均无发热、皮疹、脱发、关节肿痛等系统性红斑狼疮的常见表现，无下肢浮肿，血压正常，血常规未见明显异常，肝肾功能正常。患者上述病情变化，不具备诊断系统性红斑狼疮条件。产后35天病情加重后再次复诊，及时转至被告B医院产科就诊。虽然，送检病历材料中记载了2013-10-18尿蛋白3+、2013-10-1924小时尿蛋白4．25g↑的客观病情，并在出院小结中有24小时尿蛋白定量高，嘱其上级医院肾内科继续就诊的相关医嘱。但是，“出院证明书”中均未见上述内容的告知。因住院病历是由医方保管，不能证明是否充分告知患方；而“出院证明书”是送达患方的医疗文件，其功能之一就是进行告知。因此，医方存在告知不足的医疗过错。（2）关于既往病史的问题：审查法院送检病历材料，不能明确患者是否隐瞒系统性红斑狼疮既往病史。系统性红斑狼疮好发于育龄期女性（年龄15-35岁）常有多系统、多器官受累，目前尚不能根治；随着诊断和治疗水平的进步，大多数患者能够达到并维持病情缓解，但需要坚持用药、定期随诊监测病情变化；在病情持续缓解（至少6月以上），坚持用药和严密监测疾病活动的条件下，大多数情况可以妊娠和成功分娩。妊娠期停用治疗药物，妊娠期未严密监测疾病活动度，妊娠中后期和产后系统性红斑狼疮极易爆发，出现疾病重度活动、多器官严重受累而危及生命，即使经过积极治疗，死亡仍时有发生。悲剧有时是可以避免的，教训是惨痛的、深刻的。综上所述，医方对患者2次（孕29周和33周）孕期产前检查均示尿蛋白（++），产科住院期间查24小时尿蛋白4．25g↑的异常病情变化方面，医方存在告知不全的医疗过错，影响了患方积极就医。患者产后系统性红斑狼疮爆发，出现疾病重度活动、多器官严重受累而危及生命，虽经过积极治疗，最终发生抢救无效死亡的损害后果。在当时医疗水平下，仍然存在对重症系统性红斑狼疮患者救治难度大，救治失败，死亡率极高的科学局限性。患者最终发生抢救无效死亡的损害后果，即与自身产后系统性红斑狼疮爆发，多系统，多脏器受累，多脏器功能不全难以治愈有相当的关系；同时，医方上述医疗过错也参与了患者未及时就医过程，进而对疾病进展有所影响，是复杂的多因一果的因果关系，医方医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系。需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对“患者既往存在系统性红斑狼疮病史”等事实争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。鉴定意见：被告A医院对产妇的医疗过程中存在告知不足的医疗过错，该过错参与了患者未及时就医过程，进而对疾病进展有所影响。医方上述医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系。

被告B医院对产妇的治疗过程中不存在医疗过错，医方医疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系。

【法院认为】

法院认为，本案关键即在于被告A医院、被告B医院的医疗行为是否有过错，是否与产妇遭受的损害后果存在因果关系的确定。本案中，根据原告的申请，法院委托鉴定机构进行鉴定。原告对于鉴定意见提出异议，但并未向法院提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。对此法院认为，鉴定机构及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且原告未能举证证明鉴定程序违法或鉴定意见有缺陷，故该鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，符合《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>》有关鉴定意见审核认定的规定，法院对鉴定机构的鉴定意见及相应的分析说明予以采信。根据鉴定结论及庭审双方当事人陈述、举证、质证，可以确认被告A医院对患者2次孕期产前检查均示尿蛋白（++），产科住院期间查24小时尿蛋白4．25g↑的异常病情变化方面，医方存在告知不全的医疗过错，影响了患方积极就医。被告A医院称在产妇孕检病历中有相关记载，且由患者家属签字取走病历，但患者家属称其取走的为两页报告单，并未有被告A医院所称的相关记载，为此，被告A医院仍负有义务证明其向患者履行了告知义务。且鉴定报告指出了：虽然送检病历材料中记载了2013-10-18尿蛋白3+、2013-1-1924小时尿蛋白4．25g↑的客观病情，并在出院小结中有24小时尿蛋白定量高，嘱其去上级医院肾内科继续就诊的相关医嘱。但是，“出院证明书”中均未见上述内容的告知。因住院病历是由医方保管，不能证明是否充分告知患方；而“出院证明书”是送达患方的医疗文件，其功能之一就是进行告知。因此，医方存在告知不足的医疗过错，其过错与被鉴定人遭受的损害后果有因果关系；考虑到产妇自身病情难以治愈的综合情况，法院认定被告A医院的责任程度为20%，被告A医院应当对于产妇的损失按其责任比例予以赔偿。被告B医院在处理产妇病情时符合患者病情变化，未发现存在医疗过错。故法院认定被告B医院的医疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系，综上判决被告A医院赔偿原告各项损失共计495418．36元。