【基本案情】

　　患者邓某于2012年6月29日因“发现双侧颈部肿物伴颈部疼痛不适2月余”在被告医院住院治疗。初步诊断：“1、双侧甲状腺肿物;2、2型糖尿病”。根据上述诊断意见，被告医院于2012年7月2日下午对患者行“全麻下双侧甲状腺次全切除术”，术中探查：左侧甲状腺结节3×2cm，右侧甲状腺结节为3×2cm，均质硬，决定行左侧甲状腺全切+右侧甲状腺次全切除术，于甲状腺后包膜内切除左侧全部腺体(包括肿物)，同时全切除峡部腺体组织，同理次全切除右侧甲状腺，仅留被膜处少许正常腺体，切除的腺体组织送常规病理。术后的病理回报为“双侧亚急性甲状腺炎”。患者于2012年7月7日出院，出院诊断：1.双侧亚急性甲状腺炎;2.2型糖尿病。患者出院不久，便出现面部浮肿、面色苍白、畏寒、乏力、肢冷、手足麻木等症。患者认为被告医院的医疗行为造成其甲状腺功能减退，故将被告医院诉至法院。

　　【审理过程】

　　诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：

　　医方在患者入院后已采集到患者在其它医院诊断为亚急性甲状腺炎，经对症治疗好转、停药后反复的病史，体检见双侧甲状腺有肿物、压痛，这些均提示为亚急性甲状腺炎的可能，但医方只是做了双侧甲状腺肿物的笼统诊断，诊断不够详细，属医方不足。医方在鉴别诊断只考虑了结节性甲状腺肿和甲状腺癌，没有结合病史和体检结果考虑患者为亚急性甲状腺炎的可能，导致患者的亚急性甲状腺炎没有及时得到确诊，属医方过错。因此，患者的亚急性甲状腺炎没有及时确诊，本可内科治疗的病患却进行了手术治疗，医方存在过错，应承担责任。在手术过程中，由于术前并未能确诊患者肿物的性质，医方认为需在手术中进行快速冰冻切片病理检查是正确和必要的。手术中，探查患者左右侧甲状腺均有结节，质硬，而上述所见不能区别患者肿物的性质，但医方取消了术中冰冻切片，按良性肿物实施了手术。医方取消冰冻切片检查是错误的，一方面如果实施了切片检查，确诊为亚急性甲状腺炎，患者可避免甲状腺被切除;另一方面，如果确诊为恶性肿瘤，医方应根据肿瘤的性质采取不同术式。在手术后病理检查结果为亚急性甲状腺炎，医方未对该疾患进行针对性治疗，出院带药中也没有相应治疗，使患者失去了残存甲状腺尽快恢复发挥代偿功能的可能，属医方过错。患者术后仅存右侧甲状腺被膜处少许腺体，代偿功能有限，且甲状腺不能再生，对甲状腺功能必然产生影响。2012年12月22日，患者在被告医院的甲状腺功能检查，提示患者甲状腺功能低下，所以患者甲状腺功能低下是客观事实，且不能逆转。综上所述，被告医院的医疗行为存在过错，导致患者亚急性甲状腺炎漏诊，左侧甲状腺被全切，右侧甲状腺被次全切，导致患者甲状腺功能低下，应承担主要责任，比例以80%为宜。关于患者的伤残程度，根据2012年12月22日患者在被告医院的甲状腺功能检查数据，表明患者甲状腺功能低下，已构成伤残，评定为六级伤残。

　　【法院认为】

　　法院认为，患者因“发现双侧颈部肿物伴颈部疼痛不适2月余”到被告医院处住院治疗，而之前患者已外院门诊就诊，诊断意见均为亚急性甲状腺炎。被告医院在患者入院后亦已采集到患者在其它医院诊断为亚急性甲状腺炎，经对症治疗好转、停药后反复的病史。另外，对患者体检见双侧甲状腺有肿物、压痛，这些也提示患者为亚急性甲状腺炎的可能。但被告医院仅以双侧甲状腺肿物的入院诊断意见，建议患者外科手术治疗。由于亚急性甲状腺炎的患者体格检查也可发现甲状腺轻度肿大、常出现结节、质地中等，有明显压痛等病症，大多持续数周可自行缓解，但可复发，整个病程可持续数月，少数可迁延1-2年，大多均能完全恢复。但被告医院对患者的鉴别诊断只考虑了结节性甲状腺肿和甲状腺癌，没有结合病史和体检结果考虑患者为亚急性甲状腺炎的可能，导致患者的亚急性甲状腺炎没有及时得到确诊。由于术前并未能确诊患者肿物的性质，被告医院提出在手术中进行快速冰冻切片病理检查并视检查结果决定具体手术方式，上述情况已告知了患者及征得患者同意。但被告医院在手术中，探查患者左右侧甲状腺均有结节，质硬后，取消了术中冰冻切片病理检查，凭术者的经验按良性肿物实施了切除手术。被告医院取消冰冻切片检查也导致患者再一次失去确诊病患的机会。如果实施了切片检查，确诊为亚急性甲状腺炎，患者可避免甲状腺被切除。正如在被告医院提供的文献资料《甲状腺炎的手术指征与术式选择》一文中提到：“2亚急性非化脓性甲状腺炎的手术指征与术式”的“2.3诊断困难的病例”中“诊断确切的亚急性甲状腺炎应以药物疗法为主。上述特殊情况，做外科处理时，应行术中冰冻切片检查。如为恶性，则行根治手术;无恶性病变存在，要尽量保留相对较好可以恢复的腺体，以防术后功能不全。术后也必须坚持药物治疗，包括甲状腺素的补充和水杨酸制剂的投给。其目的在于彻底治疗，预防复发，保存甲状腺功能。”而本病案根据手术后的病理检查结果证实患者为亚急性甲状腺炎，被告医院在患者的出院诊断也为亚急性甲状腺炎。因此，被告医院对患者的亚急性甲状腺炎没有及时确诊，本可通过药物治疗的病患却进行了手术治疗，增加了患者的痛苦;另外，即使是患者已同意被告医院手术治疗，但被告医院在术中放弃原拟定的快速冰冻切片病理检查的医疗方案，既错过了确诊病患的机会，也造成了手术范围扩大，切除了患者左侧全部的甲状腺及次全切除右侧甲状腺，仅留被膜处少许正常腺体，进一步扩大了患者的损害。如上述文献中也提到：“2.1与甲状腺其它病变并存”中“其术式应在B超和细胞学检查指导下，切除可疑的结节，行病理学检查，如证实为恶性，则需行规范的根治性手术。如为腺瘤或结节性甲状腺肿等良性结节，则其切除范围应仅限于病灶区，而尽量保存残留腺体，即使有些炎症改变，术后也可通过药物治疗而得以恢复，从而保证甲状腺的正常功能。”可见即使是以切除甲状腺肿物为治疗目的，也应根据术中对可疑结节进行病理检查，再根据肿物的性质采取不同的术式，尤其对良性结节切除的手术范围应仅限在病灶区，以求尽量保存患者的腺体为目的。由于患者术后仅存右侧甲状腺被膜处少许腺体，代偿功能有限，且甲状腺不能再生，对甲状腺功能必然产生影响，而患者于2012年12月22日在被告医院处行甲状腺功能检查，提示甲状腺功能低下，故患者甲状腺功能低下是客观事实，且不能逆转。综上所述，被告医院的上述医疗行为存在过错，导致患者亚急性甲状腺炎漏诊，左侧甲状腺被全切，右侧甲状腺被次全切，导致患者甲状腺功能低下的损害后果。患者本身虽患有亚急性甲状腺炎，但可通过药物治疗大多能完全恢复，而亚急性甲状腺炎致永久性甲状腺功能减退者少见。病史记载患者曾于6年前在外院行“双侧甲状腺腺瘤切除术”，但从被告医院的手术记录中未见患者的甲状腺体有因之前的手术造成破坏的情况。据此，综合考虑患者本身病患因素，被告医院的医疗过错行为对患者的损害后果起主要作用，审法院确定被告医院的医疗过错行为在损害后果中的参与度为80%。赔偿患者各项损失共计469937.26元。