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　　医患双方自行协商解决

　　对于未投保医疗责任险的医疗机构，如以心脏外科著名的阜外医院及一些私立医院，包括诊所，发生医疗争议主要通过自行协商解决。

　　阜外医院属于心脏外科专科医院，它未投保医疗责任险，鉴于心脏外科手术风险大，与保险公司另行协商投保了手术意外险，即患者因手术或术后并发症死亡，不区分是否存在医疗过失，由保险公司报销医疗费及支付固定数额保险金，一定程度上解决了患方遇到的困难，对于化解医疗纠纷起到非常大的作用。除此之外，对于患方坚持要求赔偿的，协商不成通过法院诉讼解决，案件数量显著减少，医生和患方承担的压力明显减轻。

　　北京市私立医疗机构，尤其是个体诊所、医疗美容机构、零售药店投保医责险的较少，发生医疗争议主要通过协商解决。

　　北京市市属及区县公立医疗机构按照北京市卫生局的统一部署在2005年投保了医疗责任险，发生医疗争议，规定医疗机构可以在一万元以下与患方协商解决，此数额为保险绝对免赔额，医院有自主决定权，超过一万元，应通过北京市医疗纠纷人民调解委员会调解或法院判决确认，保险公司才同意赔偿。

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　　医疗纠纷人民调解委员会调解解决

　　北京是全国医疗机构最为集中的地区之一，医疗机构云集，其中优质医疗资源更是相对集中，每日接纳的患者也居于全国之首。根据北京市公共卫生信息中心2015年6月公布的数据，截至2014年末，北京市医疗机构达10107家，其中三级医疗机构89家，居于全国之首。全市卫生人员数(包含15家驻京部队医院)达30.4万人，人数比2013年上升了3.7%。2014年，全市医疗机构(含诊所、医务室、村卫生室以及驻京部队医疗机构)诊疗人次数达22967.1万人次，与2013年比较，诊疗人次数增加1084.6万人次，增长5.0%。

　　在诊疗人数不断增加，医师负荷不断增大的背景下，医患纠纷的发生率也呈现出上升趋势。近年来北京市医疗纠纷诉讼的数量逐年增加，进入诉讼程序的医疗纠纷也逐年上升。在众多医患纠纷中，不乏“医闹”现象，甚至有扬言伤害乃至实施伤害医务人员的极端案件。据统计，2014年北京市有关部门已经集中解决涉医突出问题101起，现场制止“医闹”事件263次，依法及时处理扰乱医疗秩序案件151件。

　　在医疗纠纷大量出现，诉讼案件频发的情况下，通过医患双方自行协商解决及诉讼解决都存在困难，在这个大背景下，需要建设一支专业化的调解队伍，投入医疗纠纷矛盾化解工作中，成为构建医患之间的和谐桥梁，北京市医疗纠纷人民调解委员会由此酝酿产生。根据北京市司法局、卫生局、财政局、公安局、高级人民法院、保监局《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》规定，北京市医疗纠纷人民调解委员会2011年5月30日成立，医调委下设综合办公室、调解部、防范培训部、法律事务部，远郊区县设置了8个分中心，负责受理全市各级各类医疗机构的纠纷调解。

　　据公开报道，北京市医疗纠纷人民调解委员会设立后，调解医患纠纷成绩较为显著。2011年设立至2015年11月30日，医调委已受理医疗纠纷7949件，调解率100%，成功率95.78%。调解结案7519件，其中疑难复杂纠纷2127件，涉及当事人31796人，实际赔偿金额4.2亿余元。现场紧急调解纠纷328起，成功引导75%以上的当事人接受并申请进行调解。

　　公开统计数据显示，2015年1-10月北京医调委共受理医患纠纷1360件，调解结案医患纠纷1429件。协议结案786件，其中医院有责688件，医院无责67件，简易程序31件。无协议结案643件，其中医院无责371件，当事人或继承人放弃16件，医院有责未达成协议的149件，医院自赔的3件，其他7件，双方退出调解的97件。已结案的1429件案件中，共赔付患方50117320元，其中：一级医院赔偿796718元，二级医院赔偿17142163元，三级医院赔偿32178439元，案均赔付35071.60元。医调委的调解成功率达到96.14%，调解满意率97.69%。

　　通过以上数据可以看出，北京市医疗纠纷人民调解委员会成立后，调解已成为解决医疗纠纷的主要途径，化解了大部分医疗争议，诉讼案件急剧减少。

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　　诉讼程序解决

　　发生医疗争议后，通过调解程序未达成一致意见，诉讼成为必经途径，也是最后一道程序，也是最难的一道程序，其中的甘辛苦辣，做过医疗纠纷的律师都有体会。

　　诉讼程序一般由患方提起，但也有医疗机构启动诉讼程序的案例，如追索医疗费、排除妨碍等。

　　患方提起诉讼，可选择医疗服务合同纠纷案由或医疗损害责任纠纷案由，后者包括侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷案由。考虑医疗服务合同纠纷案件一般不支持精神抚慰金赔偿项目，实践中，选择医疗损害责任纠纷起诉的占绝大多数。

　　患方以医疗损害责任纠纷案由起诉，应以被告所在地，即医疗机构所在地法院确定管辖。《民事诉讼法》第29条规定，因侵权行为提起诉讼，由侵权行为地或被告住所地法院管辖，最高院适用民诉法意见第28条规定，民事诉讼法第29条规定的侵权行为地包括侵权行为实施地、侵权结果发生地。上述法律及司法解释给原告诉讼管辖留有空间，但基于医疗行为特殊性，侵权行为和侵权结果往往同时发生，或相继发生，又因为诊疗行为一般发生在医疗机构内，故在被诉医疗机构住所地以外法院立案的可能性较小，至少，我还没有亲身经历过。

　　医疗损害责任纠纷案件诉讼程序一般包括：立案、质证病历材料、鉴定、质证损失证据、判决。鉴于医疗损害责任纠纷案件很难在审限内解决，北京市西城法院创造了立案前质证和委托鉴定程序、庭前调解程序，经司法鉴定明确过错及因果关系后及时立案，进入庭审审理和判决，虽然缩短了法院网上登记审限，但法官工作量并未减少。其他法院还是按照民事案件程序处理，先立案，再鉴定、审理和判决。

　　医疗争议案件关键证据是患者就诊病历资料，其客观真实性对鉴定结果和判决结果产生实质性影响。北京法院一般都能做到先对病历材料质证，然后移送司法鉴定机构鉴定，执行依据是2010年11月18日北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》的通知，其中第13条规定：当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据;如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。但在北京市外，很多法院不组织医患双方对病历材料进行质证，或即使组织质证也流于形式，不管医患双方对病历资料真实性认可与否，法院不予认定，仍将全部病历资料移交司法鉴定机构进行过错及因果关系鉴定，其结果是鉴定机构经常以病历真实性存在争议为由退卷，或鉴定机构勉强鉴定，原被告对鉴定结论不认可，诉讼旷日持久难以解决。对病历材料质证问题，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(2017年12月14日起施行)第十条做出了明确规定：委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。今后，对于病历材料必须质证应该不会再发生争议，但是，质证意见不一致如何处理，各级法院在处理上可能还会存在偏差。

　　关于鉴定机构的选择，也是诉讼程序争议焦点。在北京，法院一般委托具备法医临床鉴定资质的司法鉴定机构进行过错及因果关系鉴定，很少委托医学会进行鉴定。究其主要原因，一是医学会及临床医生未在北京市司法局备案登记进入司法鉴定机构及鉴定人目录，二是患方对医学会鉴定的客观中立性普遍不认可，三是医学会鉴定人不愿意出庭接受质询，四是法院更愿意将案件移交司法鉴定机构，而法医鉴定工作更能围绕审判工作提供服务。

　　医疗损害赔偿与交通事故侵权赔偿项目及标准完全一样，适用的《侵权责任法》及最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，区别在于重残需要后续治疗案件，交通事故案件一般会一次性解决，而医疗损害案件大多支持实际发生损失，分次解决赔偿。

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