某女,36 岁,因左下智齿冠周炎反复发作在某医院口腔科就诊,经拍片 ,初步诊断为左下颌第三磨牙近中水平阻生,行智齿拔除术。局部麻醉后,用剪刀剪开左下 7 齿远中的牙龈,彻底分离 ,充分显露智齿的牙冠部 ,在其近中“冠顶”处向下后方劈开此牙 ,以消除邻牙阻力 ;用牙挺先挺出智齿远中的大部 ,再取出牙冠的残余部分 。
据手术者介绍 ,劈冠锤击 5~6下 ,整个拔牙过程很快,历时约5 min ,出血不多 。患者术中感觉到剧烈疼痛 ,拔牙后回家继续流血 ,肿痛难忍,不能张口进食;两天后,面部越来越肿,颈部皮肤出现青紫色 。术后第 3 、4天复诊时 , 医生认为系拔牙术后感染 、给与抗生素治疗 。
拔牙后 15 天 ,该院 X 线片检查 ,报告左下颌骨粉碎性骨折 ,即行颌间结扎固定 。 6 天后转上级医院 ,在上级医院拔除两侧上颌第三磨牙 、行上下 牙弓结扎固定 。
4 个月后复查 ,颜面左右基本对称 、开口度正 常 、全景片骨折线消失 。目前患者自感左面疼痛 、咬合无力 、下 唇麻木 。
患方观点 :
医方观点 :
当地医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见 :
省医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见 :
对当地鉴定结果患方表示不能接受,按照有关规定,向省医学会医疗事故鉴定机构提出再次鉴定申请 。
3.1 法学层面研讨
下颌骨骨折作为下颌第 3 磨牙拔除术的偶见并发症 、在口腔颌面外科学教科书中已有记载 。发生此类并发症是否属可 容许的并发症,医方是否可以免责 ,是事故鉴定中最有争议的 问题 。本案例中 ,医方也把这一点作为免责的主要论据 。
作者认为 ,问题的关键是要把握医生对此并发症有否预期 ,手术中是否采取了有效的预防措施 ; 如果术前已有相当的预见 、确实 采取了具体预防措施 ,依然出现并发症 ,则应视为疑难的病例 或难免的并发症 ,医生应适当免责 ,但医方必须提供充分的证 据 。
本案例系门诊手术 ,对病情判断无详细记载 ,整个手术记录仅一句话 “: 局麻下拔除”;同时,发生下颌骨骨折后未能及时发现 ,延误 15 天之后才确诊 。由此说明医方对此并发症没有足够认识 ,预防措施欠缺 ,因此不具备免责的法律依据 。
本案例提醒临床医生 ,即使门诊手术操作也应该严格照章办事 、完善病历资料 。
3.2 技术层面研讨
本案例医方在诊断上有一定的失误 ,处理上缺乏经验 。据 术前 X 线片 ,当地医学会和本次事故鉴定专家均认为本病例为 下颌第三磨牙的“水平阻生”,而医生的原诊断是“近中水平阻 生”。细微的误差 、概念的模糊 ,使其对拔牙阻力的分析产生错 误 。
一般说来 ,水平阻生牙的阻力既有邻牙的阻力 ,还有颊侧 、 远中或舌侧牙槽骨处的阻力 。有经验的术者多要作下颌第 2 磨 牙颊侧的龈切口 、翻开龈瓣 ,适当凿去牙槽骨 ;充分显露阻生牙 , 采用适宜的方式劈冠 ,以解除所有各个方向上的阻力 ;最后从阻 力最小的方向挺出牙齿 。所以 ,拔除此类阻生牙的难度较大 ,手 术时间多较长 。如果操作正确 ,出现完全性骨折并不多见 。
3.3 医患双方对鉴定结果的认定效应
根据上述两方面的分析 ,做出医方承担主要责任的鉴定意见 。双方对此鉴定 ,未再提出异议 。
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