临床工作是忙碌的，为患者提供优质医疗服务，保障生命健康是医生的职责，同时，病历等诊疗资料的整理也是不可马虎的，实践中，种种原因总会出现各种各样的问题，今天就病历等资料的涂改、篡改等相关法律问题辨识从以下几个方面做个探讨，供大家参考。

笔误：病历记录时有时会出现日期、床号、页码、年龄、甚至性别等笔误，这种情况一般不会影响对事实的认定。

失误：化验单粘贴错误，如将A的化验单粘贴在B的病历中，对于B而言，该化验单应排除在证据之外，因为没有相关性。

 以上都不是涂改、篡改病历资料。认定为笔误或者失误必须具备这两个特征：一是不影响整体病历资料的真是客观；二是没有主观故意的表现。

涂改或者篡改则是指：为了一定的目的故意涂改、篡改病历等资料，掩饰或者混淆病患真实情况的行为。它必须具备以下特征：一是有主观故意，就是为掩盖错误或者减轻责任；二是实施了涂改或者篡改行为；三是涂改篡改的内容，影响到病历等资料的客观真实性。或者影响到对疾病的诊断和治疗，可能引起误诊误治。

对于使用病历模板粘贴时候，由于疏忽大意，造成病历错误粘贴的，是否认定涂改篡改病历资料，应该遵循这几条：

一是排除主观故意。排除在诊疗中有过错，排除和病患及家属有矛盾，排除与工作单位有矛盾；

二是不影响病历资料的整体真实客观性；

三是没有改变主要临床表现描述、诊治方案的原始记录；

四是不会引起误诊误治。

有这么一个案例：某患者在肾移植手术后数天内的化验单报告均丢失，医方根据电脑中存储的数据补充打印了这些化验单并提交给法庭。这种情况下，补充打印的化验单不是原始病历，仅能为案件审理提供参考。《民事诉讼法》第六十八条规定了“书证应当提交原件。物证应当提交原物。提交原件或者原物确有困难的，可以提交复制品、照片、副本、节录本。提交外文书证，必须附有中文译本。”

如此虽然提供的是真实的病情记载，但是实际司法过程中却对医方极为不利。

按照病历书写规范，在三种情况下病历可以修改：

一是错别字；

二是实习生、试用期医务人员书写的病历由合法执业的医生修改；

三是上级医师可以修改下级医师的病历。但是不能掩盖或者去除原来的字迹，新的修改要清晰可见，否则为涂改，可能影响事实认定，若改动内容经证实是不真实的，则为篡改，可直接推定为过错。

《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;3.伪造、篡改或者销毁病历资料。

事后补签包括医生和患方补签。事后补签通常为抢救危急患者时来不及书写病历，但应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明，否则可能涉嫌伪造。

患方补签需要注意，事后添加，比如手术同意书签订后，医方又增加风险告知内容的，未经患者再次签名确认，这可能认定为伪造。

在此提醒：如果使用医院提供的格式文书，在有手写补充说明时候，一定要患者及家属这样写：以上内容及补充条款都已阅过等字样。

转自：医法在线 西安交通大学医学院马明老师