2012年，产妇韩某在云南省某医院进行生产。剖宫产手术后又数次手术，直至急行子宫次全切术后，转至其他医院ICU进行治疗。

事情发生后，韩某一方就来到生产的云南省某医院，在医院方的共同见证下，对病历资料进行了封存，并将该医院诉至法庭。

诉讼过程中，医患双方共同对医疗纠纷中最为关键的证据——封存的病历资料进行启封，此时双方都发现，这封存的病历资料中，却缺少了医嘱单。

因为封存病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，无法反映客观诊疗过程，司法鉴定也无法针对院方的诊疗行为和后果做出有效判断。

患者认为：

被告云南省某医院在诊疗过程中存在过错，导致了损害患者终生的“子宫次全切”。

院方认为：

医嘱单没能封存，只是因为电子医嘱单在电脑中，没有能及时打印出来，不应该因此推定医方的诊疗行为有过错。

法院审理后认为：

医方反驳所提出的观点，缺乏相应的事实依据也不具有合理性，不予采纳。

根据规定，填写并妥善保管病历资料，系医疗机构及其医务人员的法定义务。由于医方封存的病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，导致鉴定人员对是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观判断。

因医方对患者的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，可以推定医方对患者的诊疗行为有过错。

对于医方应该承担过错比例，因每个人的妊娠过程存在个体差异，结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险，综合考虑医方应当承担80%的责任。

我们知道病历资料主要分为两类，一类是门（急）诊病历，一类是住院病历。

对于门（急）诊病历资料，原则上一般由患者自行保存。但是对于住院病历，医疗机构必须进行妥善保管。

《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定：

“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。”

而复印和封存病历资料是法律赋予患者的权利，医方应患方要求将患者全部病历（可以是加盖公章后的复印件）进行封存，封存以后的病历作为鉴定材料，在鉴定时由医患双方共同启封。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：

“侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。

患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”

从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文书，而是一份庭审中的关键原始证据材料，因此书写和妥善保管病历资料已然成为医疗机构妥善解决医疗纠纷的基础。

医疗机构在病历资料的管理中，应该尤其注意以下两点：

一、应妥善保管，否则涉及侵犯患者隐私。

若医疗机构未能够妥善保存病历资料，导致病历资料部分或者全部遗失，泄露患者隐私等，并造成患者损害的，则医疗机构可能要承担相应的民事侵权责任。根据《侵权责任法》第六十二条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

二、应封存患者全套病历资料，否则可能推定存在过错。

医疗机构在封存时应当注意查明封存的病历是否为全套病历，若在病历资料存在缺失，则有可能导致医疗事故或医疗过错鉴定因病历资料不全而无法进行，医院则会因封存时遗漏病历而承担败诉的法律后果。

综上所述，规范病历资料的管理，制定医疗纠纷病历资料封存预案，对有效避免泄露病人隐私以及规避非技术性失误所造成的医疗纠纷有着至关重要的作用，也是医疗机构及医务人员进行自我保护的重要手段。