【案情简介】

　　本案中，原告乙某诉称：2007年6月19日，甲某向被告A保险公司购买康宁终身保险，保险金额为50万元，受益人为原告乙某(甲某的儿子)，按其保险条款规定，在合同有效期内，被保险人身故，保险公司按基本保额的三倍给付身故保险，即150万元;同年6月，甲某又向被告A保险公司购买人身意外伤害综合保险，保险金额为30万元。以上两份保险合同均已生效，投保人亦按规定交纳保费。2009年1月16日，被保险人甲某身亡。根据保险合同条款及有关法律规定，被告A保险公司应按保险合同条款规定的数额支付保险理赔款180万元给原告乙某。但被告A保险公司无理拒绝赔付，经多次请求未果。特此原告乙某提起诉讼。

　　【办案谋略】

　　一、本案投保人和被保险人甲某在投保《康宁终身保险条款》时隐瞒病史，未履行如实告知义务，被告A保险公司依法依约有权解除双方订立的《康宁终身保险条款》，予以拒赔，并不用退还保险费。

　　本案投保人和被保险人甲某投保的、并经中国保险业监督管理委员会核准备案的《康宁终身保险条款》第十条第二款规定:“投保人故意隐瞒病史，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务的，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。”

　　被告A保险公司经过走访调查得知，本案投保人和被保险人甲某投保前已患有同期性麻痹(低钾性)、高血压病2级(高危期)等疾病，于2006年9月15日入住某市医院，2006年9月18日出院时仍未治愈。被告A保险公司业务员丙某已经明确提示甲某履行如实告知义务，并告知其不履行如实告知义务的法律后果。然而甲某在告知被告A保险公司投保相关事项时，隐瞒病史，不履行如实告知义务，而是签字声明其已如实告知相关事项，误导被告A保险公司作出同意承保的决定，严重违背诚实信用原则，依据前述法律规定和保险合同条款，被告A保险公司有权解除合同。原告乙某提供的被告A保险公司业务员丙某出具《证明》，欲证实被告A保险公司业务员在接受甲某投保时不履行免责条款的提示说明和明确告知义务，该证据与被告A保险公司提供的《业务员报告书》形成明显的矛盾。在这份《业务员报告书》中，丙某明确表示其在为甲某办理本案保险时，已经就投保单中投保告知和健康告知所有内容向甲某询问和说明，经由甲某亲自签名，同时丙某也确认其已经就保险条款各项内容向投保人甲某作了详细说明。因此，丙某在《证明》中所作陈述是反悔，违背了禁反言的民事基本活动准则，并为被告A保险公司提供的证据所推翻，不应被采信，应依法应当认定被告A保险公司已经依法履行了提示说明和明确说明的义务。

　　《中华人民共和国保险法》第十七条第三款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。“《康宁终身保险条款》第十条第三款规定:“…投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。…”因此，在本案投保人和被保险人甲某严重违背诚实信用原则、不履行如实告知义务的情况下，被告A保险公司依法依约不应承担给付保险金的责任，并不用退还保险费。

　　二、被保险人甲某因自身疾病原因死亡，不是因意外伤害死亡，不属于人身意外伤害保险合同的保险责任范围，被告A保险公司不应承担给付人身意外伤害保险金的责任。

　　根据原告乙某提供的《疾病诊断证明书》可知，本案投保人和被保险人甲某是于2009年1月16日5时许如厕时失足跌倒昏迷，送院后抢救无效身亡的。经医生诊断，证实甲某是“猝死”和“睾丸血肿”。由上可知，投保人和被保险人甲某是因自身内在身体机能病变猝死的，并不是原告乙某所称的意外身亡。

　　被保险人甲某在本案中是猝死，近因是身体机能病变，并没有任何明显的外来原因使其死亡，明显不符合保险合同的“意外伤害身亡”的定义。必须指出的是，“睾丸血肿”也并不足以引起投保人和被保险人甲某的死亡。现实中许多男性睾丸受创或丧失也没有引发死亡，依据生活经验法则不能认定是“睾丸血肿”导致甲某死亡。因此，被告A保险公司在本案中依法依约无需向原告乙某承担给付人身意外伤害保险金的责任。

　　综上所述，原告乙某的起诉无理，依法不应予支持，应予驳回其对被告A保险公司提出的全部诉讼请求，以维护被告A保险公司的合法权益。

　　【最终结果】

　　最后，法院作出的判决完全接受了律师的代理意见，驳回原告乙某对被告A保险公司的诉求，从而有效地维护了A保险公司的合法权益。

　　【案例评析】

　　一、投保人未履行如实告知义务，保险公司有权解除已签订的保险合同，并不予退还保险费。

　　依据《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”该法第十七条第二款同时规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”

　　二、因自身疾病原因死亡，不属于人身意外伤害保险合同的保险责任范围。

　　本案中，甲某是猝死，猝死属于疾病死亡，而非意外死亡。平素健康或有严重器质性疾病但病情已基本稳定，由于突然产生的非人为因素而导致的死亡，成为猝死。猝死往往发生于即刻、数小时，一般不超过6小时。猝死的死亡原因必为自然性疾病或机能障碍，暴力死亡不属于猝死范畴。这里的自然性疾病或机能障碍均可归属于身体内部原因。根据“人身意外伤害综合保险条款”第十三条“释义”，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的客观事件。也就是说，意外伤害的原因是外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的意外事件。当然，依据该条款，被保险人在意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡，被告保险公司按意外伤害保险金额给付死亡保险金。可见，因疾病身亡和因意外伤害身亡，一个主要的区别就是因疾病身亡的作用因素是内在的，而因意外伤害身亡的作用因素是外来的，明显不同，不能混为一谈。

　　【结语和建议】

　　本案是保险合同纠纷案，争议的焦点是保险公司是否需向受益人给付人身意外伤害保险金;保险公司对于投保人隐瞒病史未履行如实告知义务行为，是否有权解除保险合同，是否需退还投保人已交的保险费。本案中律师作为被告A保险公司的诉讼代理人，提出：首先，投保人和被保险人甲某在投保《康宁终身保险条款》时隐瞒病史，未履行如实告知义务，被告A保险公司依法依约有权解除保险合同，予以拒赔，已收取的保险费不予退还。其次，被保险人甲某因自身疾病原因死亡，不是因意外伤害死亡，不属于人身意外保险合同的保险理赔范围，被告A保险公司不应当承担给付人身意外伤害保险金的责任。

　　在如今社会不断向前发展，经济高速猛飞的大时代背景下，人们的维权意识不断加强提高。这本是好事，但因为我国法制的不健全及国人素质的参差不齐，一些人企图通过合法的途径获得不合法的利益的案例屡见不止，令相当一部分守法经营，诚实守信的企业头疼不已。这些需要我们这些职业的法律工作者正确运用法律的武器，坚守良好的职业道德，根据不同的案例情况，制定执行不同的法律方案，真正为委托当事人排忧解难，为我国伟大的法治事业及中国梦贡献出我们的一分力量。

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