案情概况

       2009年10月19日早上，19岁的女生王惠(化名)用力大便时，突感上腹剧痛，到某大学附属医院急诊住院。10月20日、21日经造影和CT检查，诊断为膈疝(腹腔脏器通过隔开胸腔和腹腔的膈肌薄弱处挤进了胸腔)，医生建议手术治疗。10月22日，王惠和家属同意转外科治疗。转科后，王惠腹痛症状一度缓解，但大夫查房发现其全身情况较差，经仔细询问，王惠告知自己曾患甲状腺功能亢进并经放射性碘剂治疗。大夫立即全面检查王惠的甲状腺功能，实验室结果报告其多项甲状腺功能指标已低到仪器无法测出，主管医生立即决定邀请内分泌专科会诊。24日晚王惠呼吸困难症状忽然明显加重， 25日凌晨转入ICU。25日上午，医院组织胸外科、肾内科、内分泌科、ICU大夫参加的大会诊，一致认为王惠当前因膈疝导致心肺功能障碍，病情十分危重急需手术，但手术风险非常大。主管医生将病情、会诊意见和手术风险详细告诉王惠和家属，他们都表示愿意承担手术风险，在手术同意书上签了字。当天下午进行手术，术后王惠入住ICU，一直处于昏迷状态，呼吸道吸出大量血红色液体，血压不稳，动脉血含氧不足，心电图显示心脏缺氧性损伤，胸腔持续引流出血性液体，10月26日15∶50宣告死亡。

　　 家属认为王惠死亡是医院的错误治疗行为导致的，要求追究医院和手术医生的责任，不仅拒付住院费、治疗费，还要求巨额赔偿。医院认为不存在医疗过错，更不应承担赔偿责任。双方争执不下，王惠家属一纸诉状把医院告到了法院。

　　 法院受理后，委托中山大学法医鉴定中心，一是就被告医院对王惠的医疗行为是否存在过错进行鉴定。二是如果鉴定结果为医方存在过错，则需明确该过错与王惠死亡之间是否存在因果关系，以及原因力的大小。

　　 鉴定中心依法受理委托后，指派两名具有法医临床鉴定资格，曾担任临床医生的司法鉴定人主持鉴定，还邀请临床医学专家提供咨询意见。司法鉴定机构召开了有法官、原告、被告、司法鉴定人、医学专家参加的听证会。鉴定人指出，因家属不同意解剖，将依据病历资料进行死因推断并据此鉴定，同时告知了相关风险，双方理解并签字同意。

　　 鉴定人认真查阅病历，依据医疗规范逐项审查医疗措施，召开有胸外科、内分泌科、麻醉科等临床专科专家参加的案件研讨会，会后请专家“背靠背”写出意见。综合各方意见，根据诊疗规范，鉴定人出具鉴定意见认为：第一，医方对被鉴定人王惠的医疗行为遵守临床规范，未发现诊疗过程存在明显过错。第二，被鉴定人王惠死亡后果是其病情变化与转归的结果，与医疗行为之间存在因果关系的依据不足。

　　 王惠家属不同意鉴定意见，经法院同意，他们聘请了一位医学专家出庭对鉴定意见进行质证。法院如期开庭，通知司法鉴定人出庭作证。庭上医患双方仍是各持己见，唇枪舌剑，互不相让。法官请鉴定人说明鉴定意见。鉴定人说，被鉴定人有用力解大便，导致腹腔压力增高的动力性诱因，医方诊断为膈疝是正确和符合诊疗规范的。膈疝的首选治疗是手术，当王惠病情加重时更应及时手术，否则可危及生命，但甲状腺功能低下患者对麻醉药非常敏感，医方术中已经适当减少了药物用量并加强了监护，尽到了预见义务与危险结果回避义务，医疗行为无过错和明显不妥。法院鉴定要求一是鉴定医院有无过错，二是如有过错与王惠死亡后果之间的因果关系及参与度。因鉴定中未发现医方存在明显过错，故判定医疗行为与死亡后果之间存在因果关系的依据不足。

　　 患方聘请的医学专家提出，虽然医院告知了手术风险，家属也理解，但是告知风险不等于排除了风险，医方应当承担医疗错误责任。医方人员认为，患者就诊时未主动说明甲状腺病史，医生追问后才承认，此后多次会诊，术前全院会诊，多次告知病情及风险，已尽到详尽告知义务，充分尊重了患者及家属的知情权、选择权。

　 　鉴定人再次发言指出，对甲减患者通常应当先补充甲状腺激素，待功能恢复至基本正常水平再手术。但本例有两个特殊之处：一是本案发生时国产甲状腺激素只有口服剂，而被鉴定人当时显然无法口服吸收;二是甲状腺激素水平恢复较慢，一般需4至6周，而病情危急不允许拖延。如果不及时手术，被鉴定人将死于膈疝导致的心肺功能衰竭;如果手术，被鉴定人甲状腺功能严重低下很可能引发严重的呼吸循环抑制，且此种情况一旦发生，在抢救上存在很大难度，加上膈疝影响心肺功能，极有可能引发呼吸心跳骤停，甚至死亡。总之，手术，风险巨大，但尚有一线生机;不手术，死亡同样不可避免。医方虽然减少了麻醉药物用量，但仍无法避免王惠发生严重的心肺功能衰竭，最终死于肺水肿、休克。

　　 最终法院采信鉴定意见，综合全案情况，判决驳回原告的诉讼请求。案件受理费由原告负担。原告未提起上诉。

鉴定要点

案例意义 

       医疗纠纷的鉴定需要占有尽可能全面的材料。对于死亡案例，如需确定死亡原因的，一般均应当进行尸体解剖与病理组织学检验。虽然在病历资料完整的情况下，也可以进行死因分析，但分析结果可能与实际情况有所出入，甚至无法彻底查清死因，影响鉴定。

　　 医疗是一项有风险的行为，绝大多数医生都能遵从医生职责，认真地履行救死扶伤、治病救人的崇高责任，在治疗中最大限度地预估和规避风险，患者及家属应当客观、公正地看待，合情、合理、合法地维权。

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