三、关于理赔纠纷，有哪些诉讼？

在这个人人都是小记者的时代，一切不公正、不道德的事情都将大白于天下，所以任何一家保险公司都不希望因为理赔时的不当处理而引发争议。如果资料准备齐全，当天理赔款到账的情况也时有发生。

据受理过大量的保险理赔纠纷案件的律师介绍，重疾险纠纷、意外险纠纷、猝死纠纷等理赔时产生诉讼相对较多，定期寿险和医疗保险的诉讼相对较少。

1.意外险理赔纠纷

首先， 意外保险的意外必须符合外来的、非本意的、突发的、非疾病的、“偶然”等条件，才能构成该合同的保险事故。比如在马路上行走，被不知哪里飞来的异物砸破了脑袋，或者是骑自行不幸发生车祸，这些都是符合保险中的意外。

因此小编提醒大家不要按照自己的理解来定义“意外”，跑步猝死、食物中毒等等我们都觉得挺意外吧，不过意外险合同当中往往并不将这类情形涵盖在意外里面。但是即便我们对合同非常熟悉，也掌握了大量的保险知识，一些理赔纠纷还是无法避免。小编在此举例说明，可能在法律层面上并不严谨，仅供大家阅读参考。

纠纷举例1：

丁某因心脏病突发乘坐出租车前往医院，路上遭逢严重车祸，到了医院已经身亡。那么保险公司就无法确定，丁某究竟是因为心脏病死亡还是因为车祸死亡，纠纷就这样形成了。

纠纷举例2：

李某在外就餐后步行回家路上，掉进了路边的因施工敞开的污水井中溺亡，虽然溺亡属于意外（主动自杀的溺亡不属于意外），但是醉酒是免责的，这里的纠纷就在于李某当时是否处于醉酒状态是无法界定。

2.重疾险理赔纠纷

小编以招商信诺的重疾险举例，重疾险赔付包括三种情形：

（1）确诊即理赔：

重大疾病一经确诊，即可得到保险公司的理赔。在“规范”规定的25种重疾中恶性肿瘤、多肢体缺失、严重Ⅲ度烧伤和严重原发性肺动脉高压这4种可以适用此标准。

（2）采取特定治疗手段后理赔：

这种理赔标准在“规范”中主要包括重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、主动脉手术6种疾病，其中，异体移植手术实际实施后即可向保险公司申请赔付。

（3）达到特定状态后理赔：

第三种重疾险理赔标准是“达到特定状态后理赔”，即疾病确诊后满足一定期限的同时满足相应的条件如临床表现和状态时才会获得重疾险赔付。包括15种疾病：急性心肌梗塞、脑中风后遗症、急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血。

 虽然医疗险和寿险通常比较容易理赔，但是拒赔的情况也可能出现，首先是在投保寿险时，如果投保人没有如实告知健康情况，隐瞒了过往病史，承保公司是有权拒绝赔偿的。另外，如果在提交申请理赔的材料时资料不齐全，缺少关键性的理赔资料，保险公司也无法审核通过。小编还要提醒你注意，被保险人出险时间处于保险等待期内，这时保险方只能退还保费而不承担保险义务。

四、什么是不可抗辩条款？ 

《保险法》第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

保险不可抗辩条款可以简单理解为投保人在购买保险时没有如实告知一些重大事项，比如小编前面反复提到的健康告知，这些事项可能会影响保险公司是否承保或者提高保费。保险公司知道了这个事项，如果在30日内不行使这个权利就会消失。如果投保人在保险公司投保的年限超过了2年，这时保险公司不能解除合同，在发生保险事故时，保险公司必须承担赔偿责任。

消费者在投保的时候，由于个人健康告知部分有着大量的医学专业术语，内容庞大，晦涩难懂，因此很多投保人看也看不进去，看进去了也不懂什么意思，稀里糊涂填写、机械地回答，由于没有影音记录，因此，健康告知不属实的结果究竟是保险公司的人员或是代理经纪人不够专业负责，还是投保人故意隐瞒既往病史就很容易产生纠纷，为出险后理赔埋下了一颗炸弹。因此，小编认为两年不可抗辩条款是监管层的尽责且是明智之举。

当然，不可抗辩条款，并非全都适用，第一个大前提就是得合法，不可抗辩条款为投保人争取利益，但并不是骗保者的保护伞。

保险业内传播广泛的“福建客户骗保100万重疾险保险”事件，就是一个典型案例。该客户分别在08年、11年确诊疾病，11年3月更因高甘油脂血症住院治疗，其于11年8月投保重疾险时并未将此情况如实告知，保险公司有权拒赔。因此，即使在不可抗辩条款生效的情况下，我们也要尽量做到如实告知。