商业保险在民间的口碑,实在是一言难尽。
“卖保险的都是骗钱的”、“卖的时候说得好听,赔的时候百般阻挠”……这真不能怪大家有偏见:投保人看不懂合同,很多保险代理人又习惯了忽悠,最后有了纠纷,只能诉至法院。
但是,所有的保险合同,都是白纸黑字的法律约束,哪一方胜诉,哪一方败诉,其实在签字的那一刻,就有了分晓。我们来看看今天的案例。
案号:(2017)苏05民终11447号
案件回放:
徐某投保了“平某福终身寿险”(附加重疾险),等待期后得冠心病,医生提出两种治疗方案,分别是冠状动脉支架术(创伤小)和冠状动脉搭桥术(需要开胸)。
徐某选择前者,治疗花费超过十万元,但平某福附加重疾险拒赔。徐某将保险公司告至法院,一审法院驳回其诉讼请求,徐某二审上诉至苏州中级人民法院。
苏州中级人民法院认为:
因涉案人身保险合同中明确约定,只保冠状动脉搭桥术,上诉人所选择的支架术并不在约定的保障范围。该约定不违反法律禁止性规定,合法有效。因此裁定驳回上诉,维持原判。
关键点:产品条款未包含高发轻症
从法律角度讲,即便开胸并非唯一治疗方案,但本案上诉人所做手术恰好不在条款保障范围内,保险公司不赔是合理的。
其中关键在于,保险消费者购买前是否看清并理解条款。如本案中,平某福的轻症赔付条款,冠心病只保开胸、不保微创,遗漏了这项高发轻症,是一大硬伤。除此之外,相比其他同类产品,不典型心肌梗塞、轻微脑中风等高发轻症,也都不在平某福条款内。
消费者缺乏相应知识,可能出于迷信保险公司品牌或销售个人,在未了解这些细节的情况下投保,造成理赔纠纷甚至经济损失。
案号:(2015)深福法民一初字第366号
案件回放:
刘某2011年1月7日投保中某保险重疾险产品,2014年9月确诊淋巴瘤。保险公司拒赔,理由是刘某在投保前,自2010年7月开始就连续五次由于同一癌症接受化疗,并未如实告知,且所患癌症并非首次确诊。
法院判决:保险公司胜诉,驳回原告全部诉讼请求。
关键点:投保人违反最大诚信原则
这种情况属于带病投保,在投保前已经确诊患癌症。就算过了2年的不可抗辩期,保险公司同样可以因为被保险人带病投保而拒赔。部分保险代理人为了成单,可能故意弱化健康告知,误导投保人和被保险人“只要没住过院健康告知都可以填否”,都为今后的理赔纠纷埋下种子。
在裁判文书网上搜“保险”两个字,就跳出来540多万个判决结果,足以证明保险合同纠纷的高发。
有些纠纷能通过诉讼争取,有的投保人吃的则是暗亏,连诉讼的机会都没有。
比如,代理人给出的重疾险方案保额很低,保费却很高,让投保人花了很多钱,却没有换来足够的保障。亏吗?亏!但在法律层面上,又找不出什么问题。
大病医疗费用高,人人都知道。可是,因为生病不能正常工作而少赚的工资奖金,也是损失,过了医疗期还不能正常工作,更是长期收入损失——这些损失,本来是可以通过提高重疾险保额来弥补的。
如果买了重疾险,理赔的时候才发现保额远远不够,那怎么办?
指望用人单位养着吗?不可能的!《劳动法》第二十六条规定了:劳动者患病或者非因工负伤,医疗期满后,不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作,用人单位有权解雇!
医疗期能有多长?根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》,最长也不过2年!
你以为,单位交了社保,再买商业保险就多余了?
人在一生中,罹患重疾的概率是72.18%,一个三口之家遭到重疾侵袭的概率则是,97.8%。
万一罹患重疾,动辄几十万的治疗费里,自费项目是少不了的。家里有人住了一晚2万块的ICU才知道,他只是把拿命换来的钱,再拿出来续命。
最残酷的真相是,中国大部分人的收入和储蓄,无法承受大病带来的全部损失:医保用药有报销范围、报销上限等等限制;治病期间,工作收入也明显减少。
只靠社保报销,是解决不了经济压力的。
你以为,保险有分红、有返还,就更划算?
市面上的大多数理财类保险,实际年化收益都不超过 3%,跟余额宝差不多。所谓分红,嗯,也可以叫做“薛定谔的分红”。至于能返还,付出的代价是——同样的保额,你要比别人多花5、6倍的保费。
保险,是要用尽可能小的代价,换取尽可能高的保障,转移最重大的风险啊!指望用保险来赚钱的人,是不是搞错重点了?
你以为,买过保险,就万事大吉了?
当然不是。保险只有足额了,才能有真正的保障。如果重疾险保额只有5万,即便顺利理赔了,也不够看病的;如果寿险保额只有10万,一旦家庭经济支柱身故了,全家人的生活还是会一落千丈。
保险配置是一个根据收入、负债和资产的变化,不断调整的过程,千万不要觉得买过一次就一劳永逸了。年收入10万的时候和年收入50万的时候,能负担的保费、需要的保额也肯定是不一样的。
风险任何时间都不会自动消失,所以法律专业人士,可以帮人们规避风险。保险里的“坑”也不会自动消失,保险专业人士也能帮人们避免“被坑”!
比如:一样是重疾的多次赔付,为什么最后这个产品能赔而那个产品就不赔?万能险到底怎么“万能”了?相互宝这样的互助平台能代替保险吗?……
搞法律的,审保险合同不在话下,但是一遇到商业保险的硬核知识,可能就有盲区了。
如果能有专业团队的指点,绝对比自己研究效率更高,还不会花冤枉钱。光一个成年人的保障,一年省一万多是妥妥的——
如果还有手把手的保险入门免费课程,附赠超全的保险资料包帮助学习,不管是自己买保险,还是案件处理时遇到保险合同纠纷,都能用得着——
什么《白话解析常见术语》、《百种产品测评对比》,甚至各大保险公司联系方式都整理成册了……
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