每个保险都有个特定责任——比如意外险,意思只有意外事故才赔付;住院医疗险,需要客户住院;重大疾病险,需要客户患有符合规定的重大疾病。如果当时保单设计不全面,或者客户为了省钱,有意不投保某些项目,当保险事故发生后,保单投保项不涵盖在理赔范围内,当然是没法赔付的。
所以第一份保单,专业的保险代理人会建议客户设计全面点,寿险、重大疾病、意外、意外医疗、住院医疗等基础风险都需要涵盖到。
通常保险的理赔材料是客户委托给保险代理人,再提交到保险公司的。
在提交的过程中,如果碰到兼职代理人或者代理人自身做事情习惯拖拉、没有专业水准,就可能造成上交客户材料不及时,或者遗漏客户材料,又或者材料收集不齐需要反复提交。这样结果导致客户觉得“理赔很难很麻烦”,其实这有关代理人的职业素养问题。
所以建议客户,在找保险代理人的时候,找专业、专职的。如果是兼职代理人,他可能不会按时回公司,材料提交也可能不及时。
另外,专业的代理人通常具备“初审”的能力,可以帮客户预审材料——如果医院记录和保险内容存在偏差的,要提前找医生核实。现在很多医院写病历是电脑打印的,有时候医生为省事,在过往病史上随意选取,可能导致病历记录和告知冲突。如果是有经验的代理人,往往可以提前发现这些问题。还有就是有些住院门诊可以报销的,会要求医生在病历上写明门诊记录,这个代理人是需要提醒客户的。
如果没有做好这些提前工作,就会发生材料不齐、材料不符、发票不符等问题,保险公司会漏赔或者出现理赔异议。这类问题和保险公司无关,而取决于你选的代理人办事能力怎样。
此时涉及到的问题,可能包括案件复杂,病情复杂。比如某些疾病不好简单定性,某些案子可能涉及到刑事案件、重大安全事故,比如之前的青岛爆炸事件等等,都需要保险公司配合执法机关核查事故后再定论。这种案子没法简单定性,涉及人员多、案件复杂,调查过程导致理赔周期会比较长。
这个是案件本身性质导致的,只能按照流程来。某些个案理赔时间长,在各家公司都时有发生,所以要耐心等待。
大型保险公司每天会有大量的理赔案件,通常保险公司都是按照标准流程处理的,每个人负责不同岗位,有一套标准的理赔流程规范。
其实理赔人员和保险代理人都是互不相识、客观独立的,只是按照条款还有保险责任和理赔资料来决定是否赔付。
通常流程规范、信息系统强大的公司理赔效率比较高。这个就和淘宝卖票、铁道部卖票一样,对强大的IT系统的公司很简单,对IT投入不足的公司,就比较复杂了。
如果受益人的设置不恰当,即便钱赔下来了,最后钱该给谁也是一个问题。
某些代理人为签单方便,非专业的建议客户匆忙选择法定受益人,那么死亡保险赔付就可能碰到问题。
如果被保险人家庭背景复杂,例如多个孩子,甚至有前妻孩子,大家难免有利益纠葛乃至水火不容。要共同继承赔偿金,这个保单理赔就不是一般的难了。真到理赔时,保险公司也没法子——清官难断家务事!只能他们都商量妥当后,保险公司才会划款的,不然划给谁,都是麻烦一堆。
此类问题只能在签单前就避免,签约时提前指定明确的受益人就可以避免。
理赔难主要是出在以上五个方面,而出现问题的主要原因往往是客观或共性的问题,或是代理人专业度不够造成的差异。希望大家擦亮眼睛,寻找到适合自己、值得托付的保险公司和优秀代理人。
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