手术知情同意签字，谁说了算?(一)

　　---从医学视角谈榆林产妇跳楼事件

　　最近，《华商报》的一则新闻报道：2017年8月31日晚8点左右，陕西省榆林市第一医院绥德院区住院部5楼，一名待产孕妇从楼上坠下身亡。此报道一出立刻在社会上引起广泛关注和争议。其中最大的争议焦点是：产妇因疼痛难忍要求剖宫产，医方为何未做?

　　医方称是产妇家属拒绝剖宫产，并先后发布了《关于产妇马xx跳楼事件有关情况的说明》(以下简称情况说明)和再次情况说明，并公开了《产妇住院知情同意书》、部分《外科护理记录单》以及相关监控影像资料等，作为证据。

　　患方也针对医方的《情况说明》作出了“我们有话说”等回应，在回应中明确否认拒绝过剖宫产，并对医方提供的证据也逐一反驳或作出与医方不同的解释。

　　众多医学和法学的专家学者、律师、记者等也纷纷在报纸、网络(包括微博、微信等)上撰文或接受采访发表各自的观点或看法，大多从法律或法理层面探讨谁有权决定产妇剖宫产，是产妇自己?还是已授权的产妇家属或医生?但大家多忽略了一个最基本的医学问题即剖宫产的医学指征问题，即产妇当时应该不应该做剖宫产?

　　其实，要回答“产妇要求剖宫产，医方为何未做?”这一问题，必须从医学和法学二个方面综合考虑，忽略或偏重任一方面都会有失公允。而且，剖宫产的医学指征问题是基础和前提，对于本案例来说，有无剖宫产的医学指征，直接影响再讨论谁有权决定产妇剖宫产的必要性。

　　目前在国内临床上，剖宫产的手术指征主要依据《剖宫产手术的专家共识(2014)》和《新产程标准及处理的专家共识(2014)》。

　　1、《剖宫产手术的专家共识(2014)》

　　2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组发布了我国的《剖宫产手术的专家共识(2014)》，明确剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，共列举了15种剖宫产的具体适用情形。

　　根据医方提供的产妇资料看，医方自称(建议)剖宫产的理由是胎儿头部偏大(双顶径99mm，正常<90mm)，产妇要求剖宫产的理由是(宫缩所致)腹痛难忍。可能涉及的适用情形有以下2种：< span="">

　　(1)妊娠巨大儿者，估计胎儿出生体重质量>4250克者。

　　此例中单纯胎儿头部较正常稍偏大，但未提供有无头盆不称或估计体重超标情形;

　　(2)孕妇要求的剖宫产，即指足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

　　但要按照此标准还要附带一些限制性条件：①仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。②当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。③当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧;产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。④临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

　　对照上述条件，产妇如仅以疼痛难忍为由而要求直接剖宫产，尚不完全符合上述条件或标准。

　　2、《新产程标准及处理的专家共识(2014)》

　　2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《新产程标准及处理的专家共识(2014)》。在此共识中修订了新产程的诊断标准及处理(原则)，与原产程标准相比，更加允许或鼓励经阴道自然产(即顺产)，严格控制剖宫产。明确在第一产程期间，以宫口扩张150px作为活跃期的标志，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞，活跃期停滞可作为剖宫产的指征。

　　在本案例中，根据患方在回应中援引医生的说法，以及当班助产护士在接受记者采访时的说法，产妇已处于第一产程的活跃期(宫口已扩张8指，估计宫口在8cm或以上，但尚未开全)，现有资料无证据提示有活跃期停滞现象。

　　因此，根据医方提供的资料，结合当班助产护士的说法，尚无证据提示产妇在要求剖宫产时有医学上的剖宫产指征，也无证据证明医方当时曾正式告知产妇家属产妇须剖宫产(否则，应该履行正式的剖宫产术前谈话和签署《剖宫产知情同意书》，而不是仅入院时签署《产妇住院知情同意书》)。

　　综上所述，产妇要求剖宫产时，尚无明确的医学剖宫产手术指征，医方按医疗常规也无须主动建议行剖宫产。但遗憾的是医方的解释不合情理，也欠专业，并有误导大众之嫌。

　　其实，产妇疼痛难忍又无剖宫产手术指征，医方完全可以告知产妇可选择无痛分娩!完全有可能避免一尸二命的悲剧，虽这已是后话，但愿国人通过此悲剧，能加深对无痛分娩的认知、促进无痛分娩在临床上的应用和普及。

上海市联合律师事务所 于伟勇 律师

2017年9月11日