一、中华人民共和国社会保险法(摘要)
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。
1、实践中,欺诈、伪造证明材料或者其他手段较多,以骗取医疗保险待遇为例,一般包括:
(1)允许非参保人以参保人名义就医的;
(2)允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用;
(3)允许使用医疗保险个人账户基金购买保健品、化妆品及其他用品的;
(4)提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的;
(5)向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的;
(6)转借医疗保险POS机(服务终端)给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的;
(7)伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费等情况。
2、本条针对骗保的情形,规定了相应的法律责任,具体包括:
(1)责令退回骗取的医疗保险金,并处罚款。医疗保险行政部门发现医保经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构骗取社保基金支出的,应当责令退回骗取的医疗保险金,同时应处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
(2)解除服务协议。医保经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。对于骗取医保基金的医疗机构、药品经营单位,除了责令退回骗取的医疗保险金,并处罚款外,还应当由医保经办机构与其解除服务协议。
(3)吊销执业资格。吊销执业资格是一种资格罚,即剥夺行政相对人的行为能力,行政相对人被吊销执业资格后就不能从事某种特定行为。对于参与骗保的,直接负责的主管人员和其他直接责任人员是医师的,应当吊销其执业资格,由卫生行政部门吊销。
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
本条系关于骗取医保待遇法律责任的规定。
1、骗取医保待遇主要是个人不符合享受医保待遇的条件,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的行为。
2、骗取医疗保险待遇的,由医疗保险行政部门责令退回骗取的医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
本条系关于违反本法的刑事责任的规定。
本法第八十七条、第八十八条规定的违法行为,构成犯罪的,也要根据刑法有关规定追究刑事责任。
二、全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)
全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况,讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题,解释如下:
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
附:刑法第266条
第二百六十六条 诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。
浙江省高级人民法院 浙江省人民检察院《关于我省执行诈骗罪“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”标准的意见》:
诈骗公私财物价值人民币6000元以上不满10万元的、10万元以上不满50万元的、50万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
来源:市医疗保险服务中心
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