案情简介:2016年1月至5月间,王某因腹泻、消瘦到某市医院就诊,期间该院对王某进行了检查、手术等治疗措施,王某住院期间的医疗费共计15万元,自行支付36119.7元,统筹报销金额113880.3元,但王某还是不幸于2016年5月15日因癌症死亡。王某的家属认为该院的诊疗行为对王某的死亡存在过错,故向法院提起了诉讼,并经过鉴定部门鉴定,鉴定意见确定某市医院为王某诊疗过程中存在对病情评估不足、手术适应症把握不严的医疗过错;上述过错与王某的死亡之间存在一定的因果关系;院方承担次要责任,参与度系数值为20-40%。庭审中,双方的争议焦点之一为:王某已经医保报销的113880.3元医疗费,医院是否应该赔偿。
被告医院认为:该部分医疗费已经医保报销,王某家属不能再行主张赔偿。因为人身损害赔偿是赔偿受害人的损失,具有填补性质。当由侵权行为发生的一部分医疗费从医保中已得到报销时,实际上已经减轻了受害人的损失,已减轻部分不能再要求被告承担,否则其得到双重赔偿,与损害赔偿的填补功能相违背,违反“任何人不能从侵害行为中获利”的原则。
原告王某家属认为:被告应当向其赔偿该部分医疗费。因为王某在治疗期间报销医疗费系基于其与社会医疗报销承保单位之间存在社会保险关系而发生的。此种法律关系与基于侵权所致的赔偿责任不属于同种债务,因此彼此之间不发生竞合,在确定被告赔偿医疗费数额时,不应将该部分予以核减。假如将王某治疗期间社会医疗保险保险部分医疗费予以核减的话,客观上就会减轻被告依法应承担的赔偿责任,进而导致侵权人行为的后果与受到的责任追究不相符。
一审法院认为:被告的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除,故支持了王某家属的主张,判决被告赔偿医疗费15万元。
评析:受害人因第三人侵权,医保机构报销其部分医疗费后,到底该如何处理,是否应追加医保部门参加诉讼,不仅各地法院做法不一,而且最高人民法院的观点也一直未有定论。笔者认为法院追加医保部门参加诉讼更符合公平原则。社会医疗保险事关公共利益,侵权人和被侵权人都不应从中获取额外的利益。虽然《第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》第9条前半段规定,“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的,侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除”;但《社会保险法》第三十条第二款规定,“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”。依此规定,在第三人侵权的情形下,基本医疗保险基金在发挥其救助功能之后,即取得了向侵权人的追偿权。本案一审法院未追加医保部门作为独立请求权的第三人参加诉讼,可能有损公共利益,也导致了被侵权人家属从侵权中获得了额外的利益,有违公平原则。因此,人民法院应当追加医保部门参加诉讼,并直接判令侵权人向医保部门支付已垫付的医疗费。
法律适用:
(1)观点:在人身损害赔偿纠纷案件中,社会保险制度不能减轻侵权人的责任,而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了医疗费的社会医疗保险机构没有参加该案诉讼,人民法院应当向起通知本案的诉讼情况,支持其行使追偿权。
来源:《民事审判指导与参考》第57辑第137页“四、最高人民法院民一庭意见”,“人身损害赔偿纠纷案件中社会医疗保险机构所支付医疗费的追偿方式”。
(2)观点:我们特别强调两点:一、社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障,没有分散侵权人侵权责任的功能,第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除;二、要注意保护社会保险管理机构的追偿权。如果社会保险制度规定社会保险管理机构向受害人支付保险待遇后有权就其中的部分或者全部向侵权人追偿,在相应的侵权纠纷案件中,可以通知其参加诉讼。
来源:程新文《最高人民法院关于当前民事审判工作中的若干具体问题》(2015年12月24日),载《民事法律文件解读》总第134辑
(3)观点:乙(侵权人)应向甲(受害人)赔付8万元(已含报销部分医疗费)……侵权人不因社会保险机构支付了医疗费而免除赔偿责任,社会保险机构有权追偿。在甲已经起诉乙的情况下,可以在案件中确定乙应该赔偿的金额。若乙实际履行了赔偿责任,甲将报销的医疗费是否退还给社会保险机构,应根据有关社会医疗保险法律规定另行处理。
来源:《民事审判指导与参考》第64辑第241-242页,民事审判信箱,“侵权人承担的人身损害赔偿金额中应否扣减保险机构赔付的款项”
(4)观点:9、被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的,侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。根据社会保险法第三十条和四十二条的规定,被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇。
来源:网络
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